2023年2月25日15时32分许，富宁县仁鹏矿业有限公司那拈铁矿选厂在对生产设施做维修作业时，发生墙体坍塌事故造成1人死亡，直接经济损失约1400762.92元。

  根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，2023年3月9日，富宁县人民政府成立了事故调查组，查明了事故发生的原因、经过、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、责任人员的处理解决的建议，以及事故防范和整改措施建议。2023年5月22日，富宁县人民政府批复（富政复〔2023〕205号）同意事故调查组提交的《富宁县仁鹏矿业有限公司那拈铁矿选厂“2·25”一般坍塌事故调查报告》，现公示如下：

  2023年2月25日15时32分许，富宁县仁鹏矿业有限公司那拈铁矿选厂在对生产设施做维修作业时，发生墙体坍塌事故造成1人死亡，直接经济损失约1400762.92元。

  根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定。2023年3月9日，富宁县人民政府成立了事故调查组，成员由县纪委县监委、县应急局、县工信商务局、县公安局、县人社局、县市场监督管理局、县总工会以及新华镇人民政府等部门有关人员组成。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、责任人员的处理解决的建议，以及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：

  富宁县仁鹏矿业有限公司成立于2003年8月26日，矿区与富宁县城直线公里，与富宁至里达公路接壤，至富宁县城9公里。营业执照统一社会信用代码：915326***********7，企业类型为：有限责任公司（自然人投资或控股），公司住所：富宁县新华镇牙牌村小组，法人代表：戴*杰，注册投资的金额：750万元，营业范围：铁矿采选、销售、运输、金属材料经销等，营业期限：2003年8月26日至长期。采矿许可证号：C530000*************2，采矿权人：富宁仁鹏矿业有限公司，地址：富宁县新华镇牙牌村，矿山名称：富宁县仁鹏矿业有限公司牙牌山铁矿，经济类型：有限责任公司，开采矿种：铁矿，开采方式：地下开采，生产规模：5万吨/年，矿区面积：0.2447平方公里，有效期限：自2021年8月5日至2026年8月5日。安全生产许可证办理情况：矿山目前正处于基础设施建设阶段，2023年8月基建工程完成并经验收合格后，方可办理安全生产许可证。

  富宁县仁鹏矿业有限公司除建有一座矿山外，还建有铁矿选厂、尾矿库各一座，均位于新华镇坡地村委会那拈小组，距富宁县城约11公里，其中尾矿库于2022年6月取得安全生产许可证；铁矿选厂属迁建项目，占地面积约70亩（含生活住宿区），建有铁矿选矿生产线条，铁矿选矿工艺是利用Fe3O4的磁性，通过磁选将其中不含铁粉的矿石分离出来，以提高较好矿石的品位。设备选用颚式破碎机（粗破、细破）、给料机、皮带输送机、球磨机、磁选机、螺旋分级机。年生产能力6万吨。该铁矿选厂于2010年1月18日取得投资项目备案证，2011年5月建成，2011年11月正式投产，2022年5月进行了“安全设施设计”并经专家审查。

  2023年2月4日，根据相关规定，富宁县仁鹏矿业有限公司向富宁县应急局提交了春节后复工复产的申请；2月16日富宁县应急局联合县自然资源局、文山州生态环境局富宁分局、县林草局、县水务局和新华镇人民政府等有关部门，对富宁县仁鹏矿业有限公司进行了现场联合检查验收，因部分事项未完成整改不具备复工复产条件，富宁县应急局未批复同意该公司复工复产，在整改期间发生此次事故。2023年3月17日，富宁县应急局经复查后，向富宁县仁鹏矿业有限公司下发同意其复工开展基础设施建设的批复文件。目前该公司铁矿选厂、尾矿库证照合法有效，运行正常。

  2023年2月25日，富宁县仁鹏矿业有限公司那拈铁矿选厂生产装置区，因更新设备后，需对颚式破碎机进料口的拦网进行拆除（该拦网由南北向2条，东西向4条，规格为4.0m×0.1m×0.12m，重约80kg的轨道钢焊接而成，轨道钢两端分别插入进料仓护边钢板孔内，事故发生时南端护边钢板已被拆除）。在拆除作业过程中，因拦网位于料仓口（料仓呈漏斗形，上下口规格分别为：3.5m×3.5m，1.5m×1.0m，深2.0m），作业人员对拦网进行切割时，需站在料仓内进行作业，但因料仓深度达2米，内部无任何可供作业人员站立的支撑物，作业人没办法对拦网进行切割，为解决这一个问题，维修人员采用向料仓内填充矿石，垫高料仓底部水平高度，以便作业人员站在料仓内进行切割作业的方法。2月25日14时许，装载机驾驶员邓*明（持有装载机操作证）、破碎班班长韦*兵，破碎工冯*勇、张*荣和机修工廖*利等人来到破碎机进料口作业，邓*明操作装载机向料仓内填充矿石，冯*勇负责用钢钎清理料仓口的矿石，张*荣站在料仓后方东南侧破碎机操作箱工作平台观察破碎机运作情况，廖*利维修破碎机，韦*兵在料仓后下方的另一平台作业；14时30分许，邓*明叫来廖*利，说自己要到富宁办事，让廖*利（无装载机操作证）替他操作装载机，廖*利答应了邓*明的要求，操作装载机向料仓内填充矿石；15时32分许，当廖*利操作装载机向料仓内倾倒矿石时，因举斗高度不够，卸料后起铲时铲斗下沿勾到料仓口拦网中一条南北向的轨道钢，轨道钢南端翘起顶到料仓口南侧的一道空心水泥砖防护墙（该防护墙位于料仓口南侧，规格为4.0m×1.0m×0.4m，墙后为破碎机操作箱工作平台），导致该防护墙一段长1.6m，重约500kg的墙体倒塌，压到站在墙后破碎机操作箱工作平台的张*荣背部，导致张*荣受伤严重，无法动弹。

  事故发生后，廖*利立即跳下装载机查看，并和现场的冯*勇、韦*兵试图搬开墙体，但因墙体太重无法搬开，廖*利大声呼救，这时正在附近组织工人作业的郑*平（公司首席技术官、副总经理兼选厂副厂长）听到呼救后，立即带领8名工人赶来施救，选厂负责生产的副厂长苏*军接到监控室人员报告后也赶到了现场，救援人员到现场后对张*荣进行了查看，发现张*荣被压在操作平台另一侧的钢管护栏和倒塌的墙体之间，意识还清醒，大家先把张*荣就地放平（倒塌的墙体和钢管护栏之间形成一个三角空隙），为防止发生次生事故，救援人员用吊带套住倒塌的墙体，合力将墙体拉起来固定住，约10分钟后张*荣被救出，放在外面的挡墙平台上，随后郑*平电话通知了公司其他领导何*军、戴*杰和戴*涛。为争取救援时间，郑*平开着自己的皮卡车，和廖*利、龙*先（选厂电工）3人一起，将张*荣送往富宁县人民医院，途中张*荣尚有意识，为防张*荣昏迷，龙*先不停拍他的肩膀对他讲话，当车行驶至富宁城南菜市场时，张*荣口吐白沫，郑*平叫龙*先继续对他讲线时许，张*荣被送到富宁县人民医院急诊科，到医院后经医生检查，发现张*荣已没有知觉，医生随即对他进行抢救，18时08分医生宣布张*荣抢救无效死亡。在医生对张*荣进行抢救期间，张*荣家属和仁鹏公司副总经理戴*涛，总经理何*军先后赶到县人民医院，何*军分别于17时50分、18时14分以电话方式向富宁县应急局和新华镇人民政府报告了事故的基本情况，家属也拨打了110报警电话，随后新华镇人民政府和新华派出所工作人员陆续赶到医院。22时许，张*荣遗体被送到富宁殡仪馆。23时许，法医到达殡仪馆对张*荣遗体进行了检查。富宁县应急局接报后第一时间派员到现场进行勘验，查看视频资料，了解事故基本情况，对事故展开初步调查。

  富宁县仁鹏矿业有限公司那拈铁矿选厂“2·25”一般坍塌事故造成直接经济损失约1400762.92元。

  事故发生后，根据县委、县人民政府领导指示精神，新华镇人民政府、富宁县应急局督促事故单位积极妥善处理善后事宜。2023年2月27日，富宁县仁鹏矿业有限公司按照有关法律法规，经与死者家属协商后达成1380000元的赔偿协议。28日下午，富宁县仁鹏矿业有限公司向死者家属支付赔偿金800000元，剩余580000元待办理保险理赔等相关手续后予以支付。目前，张*荣遗体已火化安葬，家属思想稳定。

  调查组认为，造成此次事故的直接原因是：廖*利在进行铲装作业时，因操作不当，导致装载机铲斗勾到轨道钢，产生向上和向前的推力将墙体推倒，发生坍塌。（具体缘由分析：1.廖*利操作装载机进行卸料作业时举斗高度不够，导致铲斗勾到轨道钢；2.廖*利操作装载机卸料后，没有提升铲斗大臂，也没有倒车，直接收斗，导致铲斗对轨道钢产生向上和向前的推力。）

  1.廖*利未经专门的装载机操作培训，对装载机的特点、性能不熟悉，操作不熟练；

  2.廖*利心存侥幸，冒险蛮干，作业中对装载机铲斗勾到轨道钢后产生的顿挫未察觉，未能及时作出正确判断和处置；

  4.那拈铁矿选厂生产装置区料仓口南侧固定轨道钢的护边钢板被先行拆除，导致轨道钢南端无法固定，在受到装载机铲斗向上和向前的作用力下，顶到防护墙；

  5.富宁县仁鹏矿业有限公司对安全生产工作管理不到位，对从业人员违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等行为视而不见；

  7.富宁县仁鹏矿业有限公司对技改工程建设项目存在随意性，未经专门的设计和论证，擅自对生产的基本工艺或设备做技术改造；选厂生产装置区料仓口南侧空心水泥砖防护墙设置不科学。

  经调查认定，富宁县仁鹏矿业有限公司那拈铁矿选厂“2·25”坍塌事故是一起因装载机操作人员对装载机操作不当造成的一般生产安全责任事故。

  廖*利，男，现年50岁，住址：文山州富宁县，身份证号：5326**********15。廖*利作为富宁县仁鹏矿业有限公司那拈铁矿选厂机修工，未严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理；未经专门的装载机操作培训，擅自操作装载机作业，直接引发事故的发生，是事故的直接责任人。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：“生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关法律法规追究刑事责任”的规定。建议由富宁县公安局对廖*利立案调查处理。

  1.富宁县仁鹏矿业有限公司：对本公司安全生产工作疏于管理，履行安全生产主体责任不到位。（1）未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；（2）作业前未组织并且开展全方面检查，及时有效地发现并消除事故隐患；（3）对邓*明、廖*利违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为视而不见，未及时制止。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：“生产经营单位一定要遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产”和第四十四条第一款：“生产经营单位理应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”规定。以上行为是此次事故发生的重要原因，建议由富宁县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条和第一百一十条的相关规定，给予富宁县仁鹏矿业有限公司相应的行政处罚。

  2．戴*杰：男，现年52岁，住址：广西柳州市鱼峰区，身份证号：4502**********18。戴*杰作为富宁县仁鹏矿业有限公司法定代表人兼执行董事，是安全生产第一责任人，对安全生产工作履职不到位。（1）未建立完整并落实本单位全员安全生产责任制加强安全生产标准化建设；（2）未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（3）未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立完整并落实本单位全员安全生产责任制加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。以上行为是此次事故发生的重要原因，戴*杰对此次事故负主要领导责任。另据调查，事故发生后戴*杰及公司其他领导，未按规定及时向当地党委政府和相关职能部门报告，存在迟报事故的情况。建议由富宁县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条和第一百一十条第二款的规定，给予戴*杰相应的行政处罚。

  3．何*军：男，年龄：50岁，住址：文山州富宁县，身份证号：53261**********18。何*军作为富宁县仁鹏矿业有限公司总经理兼铁矿选厂厂长，是铁矿选厂的主要负责人，对安全生产工作履职不到位：（1）未建立完整并落实本单位全员安全生产责任制加强安全生产标准化建设；（2）未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（3）未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立完整并落实本单位全员安全生产责任制加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。以上行为是此次事故发生的重要原因，何*军对此次事故负有重要领导责任。建议由富宁县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的相关规定，给予何*军相应的行政处罚。

  4.戴*涛：男，年龄：44岁，住址：广西柳州市城中区，身份证号：4502**********19。戴*涛作为富宁县仁鹏矿业有限公司副总经理兼安全总监，是安全生产的直接责任人，对安全生产工作履职不到位：（1）未对本单位的安全生产状况做检查，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（2）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业，违反操作规程的行为。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产全管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业，违反操作规程的行为”的规定。以上行为是此次事故发生的重要原因，戴*涛对此次事故负直接领导责任。建议由富宁县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的相关规定，给予戴*涛相应的行政处罚。

  5.苏*军：男，年龄：53岁，住址：广西柳州市鱼峰区，身份证号：4502**********36。苏*军作为富宁县仁鹏矿业有限公司那拈铁矿选厂分管生产的副厂长，按照“管生产经营必须管安全”的规定，对铁矿选厂的安全生产工作负有重要责任，苏*军对安全生产工作履职不到位：（1）未建立完整并落实本单位全员安全生产责任制加强安全生产标准化建设；（2）未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（3）未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立完整并落实本单位全员安全生产责任制加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。以上行为是此次事故发生的重要原因，苏*军对此次事故负有重要领导责任。建议由富宁县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的相关规定，给予苏*军相应的行政处罚。

  1.富宁县工信商务局：认真贯彻落实省、州、县关于加强安全生产工作的决策部署，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，积极开展工贸企业安全生产督察检查工作，防范和遏制各类生产安全事故发生，营造良好的安全生产环境，切实树牢“风险就在身边”的忧患意识和“时时放心不下”的责任感，守牢安全底线。具体措施有：一是年初召开了安全生产工作会议，对当前安全生产工作进行了安排部署，成立了安全生产领导小组，并与机关各股室、22家规模以上工业公司、43家限上企业签订了安全生产责任书，明确了股室和各企业的安全生产责任，使安全管理工作落实到每一个在建项目、每一个企业。二是结合实际，督促各企业对安全生产管理制度、安全生产操作规范和安全生产应急预案进行了修订和完善。从职工安全教育、技能培训、安全大检查工作入手，加强监督管理，强化制度落实，明确安全责任，提高了职工安全意识和业务水平，有效促进了企业的安全生产工作。三是做好重大节假日、重要时间节点安全大检查工作，消除隐患，夯实安全生产基础。根据不同时段，制定了安全生产大检查工作实施方案，对工贸企业的机械设施、配电设备、管道线路等进行了全面的安全检查。对检查出的隐患，责令公司进行整改。同时，要求重点行业企业建立健全预测、预报、预警工作机制，提高协同应对能力，严防各类生产安全事故的发生。

  2.富宁县应急局：组织并且开展了春节后复工复产检查、日常检查、重要时间节点、重大节假日安全检查。转发了省、州关于做好春节后复工复产的相关文件。2023年2月4日，富宁县仁鹏矿业有限公司向富宁县应急局提交了节后复工复产申请，2月16日富宁县应急局根据相关规定联合县自然资源局、文山州生态环境局富宁分局、县林草局、县水务局等有关部门对富宁县仁鹏矿业有限公司进行了现场联合检查验收，但因该公司尚有问题和隐患未整改完成，富宁县应急局未批复同意该公司复工，并要求其对存在的问题和隐患进行整改。2月25日，富宁县仁鹏矿业有限公司铁矿选厂发生意外事故后，为督促企业吸取本次事故教训，全面排查并消除事故隐患，妥善处理事故善后工作，富宁县应急局于2023年3月16日重新对富宁县仁鹏矿业有限公司进行复查，复查合格后于3月17日下发了同意该公司复工，开展基础设施建设的批复文件。

  3.新华镇人民政府：新华镇人民政府格外的重视安全生产工作，今年初以来：一是认真贯彻落实国务院、省、州、县会议精神，制定下发《新华镇人民政府关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项整治行动方案》，成立工作领导小组，突出重点内容，认真开展大排查活动，在两会、重大节假日期间，新华镇应急服务中心联合站所、村委会（社区）对辖区内16家非煤矿山开展安全生产大排查2次，发现一般隐患5条，下发整改执法文书5份，整改合格率100%。二是加强日常安全生产知识宣传。2023年第一季度召开了安全生产工作会议3次，并将安全生产工作纳入党委班子会议议题进行组织学习2次，专题研究部署安全生产工作1次，干部职员例会传达学习3次。开展安全知识宣传3次，制作、发放各种宣传资料300余份，接待群众150余人次。三是建立监督管理机制，压实责任。按照村（社区）和相关职能站所履行“党政同责、一岗双责”“三管三必须”的要求，镇党委政府与各村（社区）、站所、中心、辖区企业签订安全生产责任书65份，建立辖区非煤矿山企业交流群，要求企业做好日常自检自查，察觉缺陷及时提醒整改，重大问题或整改不彻底的，上报县级监管部门，做到年初有计划，有安排，有落实，有总结，安全生产监管工作履职到位。

  该事故给人民群众的生命财产造成了较大损失，事故的发生暴露出我县工贸行业安全生产工作存在许多明显问题。主要体现在：

  1.部分从业人员安全意识淡薄，冒险蛮干，违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等行为依然存在；

  2.个别企业无视安全生产法律和法规规定，拒不执行相关职能部门的整改要求或指令，未经批复同意擅自复工复产；

  3.企业履行安全生产主体责任不到位，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能及时有效地发现并消除事故隐患；对从业人员的安全生产教育和培训流于形式，未能通过安全生产教育和培训，使从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施；

  4.部分企业对内部技改工程建设项目存在随意性，未经专门的设计和论证，擅自对生产的基本工艺或设备做技术改造。

  5.地方党委政府和相关职能部门对工贸行业安全生产监管工作不到位。各级各部门、各生产经营单位，未牢固树立科学发展、安全发展的理念。

  1．各生产经营单位要严格遵守安全生产相关法律和法规的规定，确实履行企业安全生产主体责任，建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时有效地发现并消除事故隐患。

  2．各企业要加强安全生产教育和培训，提高从业人员的安全意识和技能。各生产经营单位特别是高危行业、企业要格外的重视安全生产教育和培训工作，严格执行“三级”安全教育培训制度，主要负责人、安全管理人员和特种作业人员一定持证上岗。采用新工艺、新技术、新材料、新设备，一定要了解、掌握其安全技术特性，采取比较有效的安全保护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。

  3．加大政府监督管理力度，强化企业安全管理。各乡（镇）、各职能部门要从该事故中深刻吸取这次的教训，加强对所属行业领域的监管，做到全覆盖，不留死角和盲区，杜绝监管中的“推诿扯皮”，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，落实好“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求；坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，从源头上防范化解重大安全风险。切实解决好安全生产在地方经济建设和社会持续健康发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”，指导企业加强安全管理，解决安全生产难题。

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